Clipping microchirurgical d’un anévrisme cérébral

Le clipping microchirurgical est une intervention de neurochirurgie vasculaire qui permet d’exclure un anévrisme de la circulation cérébrale par la mise en place d’un petit clip métallique sur son collet.

La procédure est réalisée à l’aide du microscope opératoire et de technologies peropératoires permettant de vérifier la fermeture complète de l’anévrisme ainsi que la préservation du flux sanguin dans les artères voisines.

Quand le clipping est-il indiqué ?

Le choix entre clipping microchirurgical, traitement endovasculaire et simple surveillance radiologique est effectué individuellement, en tenant compte de plusieurs éléments :

• localisation, taille et forme de l’anévrisme ;
• largeur du collet ;
• présence de branches artérielles proches ou naissant de l’anévrisme ;
• âge et état général du patient ;
• éventuelle rupture de l’anévrisme ;
• durabilité et stabilité attendues du traitement.

Le clipping peut être particulièrement indiqué en présence d’un anévrisme à morphologie complexe, d’un collet large, d’une implication de branches artérielles ou de caractéristiques anatomiques moins favorables à un traitement endovasculaire.

Dans certains cas sélectionnés, il permet une exclusion immédiate et très durable de l’anévrisme.

Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

Une incision cutanée permet d’effectuer une craniotomie, c’est-à-dire une ouverture osseuse donnant accès à l’anévrisme. Pour de nombreux anévrismes de la circulation cérébrale antérieure, un abord fronto-temporal, appelé abord ptérional, est utilisé.

Après ouverture de la dure-mère, l’intervention se poursuit sous contrôle microscopique. Le neurochirurgien dissèque délicatement les membranes arachnoïdiennes et identifie :

• l’artère d’origine de l’anévrisme ;
• les segments artériels proximal et distal ;
• le collet de l’anévrisme ;
• les branches artérielles et les petits vaisseaux perforants voisins.

Une fois le collet exposé, un clip métallique permanent, choisi en fonction de la forme et des dimensions de l’anévrisme, est appliqué.

L’objectif est d’exclure complètement l’anévrisme tout en préservant le flux sanguin dans l’artère principale et ses différentes branches.

Dans les cas plus complexes, plusieurs clips peuvent être nécessaires ou leur position peut être modifiée jusqu’à l’obtention du résultat anatomique le plus sûr.

Contrôles réalisés pendant l’intervention

La position correcte du clip est vérifiée directement pendant l’intervention.

Plusieurs techniques peuvent être utilisées.

• Micro-Doppler peropératoire

Une fine sonde permet de contrôler le flux sanguin dans les artères avant et après la mise en place du clip.

• Angiographie par fluorescence

Après l’administration intraveineuse d’un colorant, le microscope opératoire permet de visualiser en temps réel la circulation sanguine dans les vaisseaux cérébraux.

Ce contrôle permet de vérifier :

• l’exclusion complète de l’anévrisme ;
• la perméabilité de l’artère principale ;
• la préservation des branches artérielles voisines.

Si nécessaire, le clip peut être immédiatement repositionné.

Dans certains cas sélectionnés, un monitoring neurophysiologique peropératoire peut également être utilisé.

Fermeture et évolution postopératoire

À la fin de l’intervention, un contrôle minutieux de l’hémostase est réalisé. La dure-mère est refermée et le volet osseux est replacé et fixé à l’aide de petites plaques en titane.

Après l’intervention, le patient est généralement surveillé pendant environ 24 heures aux soins intensifs ou dans une unité spécialisée.

Une tomodensitométrie cérébrale avec étude angiographique est ensuite réalisée afin de contrôler :

• l’exclusion correcte de l’anévrisme ;
• la perméabilité des principaux vaisseaux cérébraux ;
• l’absence de saignement ou d’autres complications.

En cas d’anévrisme non rompu et d’évolution favorable, l’hospitalisation dure généralement quelques jours.

Durant les premières semaines, une fatigue, des céphalées modérées, une tension autour de la cicatrice ou un gonflement temporaire de la région frontale ou palpébrale peuvent survenir. Ces symptômes diminuent habituellement de manière progressive.

Quels sont les risques ?

Le profil de risque dépend de la localisation et de la complexité de l’anévrisme, de l’éventuelle présence d’une hémorragie et de l’état général du patient.

Les complications possibles comprennent :

• un saignement ;
• un accident vasculaire cérébral ischémique ;
• des déficits neurologiques transitoires ou permanents ;
• des crises épileptiques ;
• une infection ou des troubles de cicatrisation ;
• une hydrocéphalie ;
• la nécessité de procédures complémentaires ;
• des complications anesthésiques ou thromboemboliques ;
• dans les cas les plus graves, un risque vital.

Avant l’intervention, ces risques sont expliqués de manière personnalisée et comparés au risque naturel de l’anévrisme ainsi qu’aux différentes alternatives thérapeutiques.

Clipping ou traitement endovasculaire ?

Le traitement endovasculaire est réalisé depuis l’intérieur des vaisseaux sanguins à l’aide de cathéters et peut prévoir l’utilisation de spirales, de stents ou de dispositifs de diversion du flux.

Le clipping permet en revanche une visualisation directe de l’anévrisme, de l’artère principale et de ses branches. Dans certaines configurations anatomiques, il peut offrir une fermeture particulièrement stable à long terme.

Il n’existe pas de technique supérieure pour tous les patients. Chaque cas doit être discuté de manière interdisciplinaire afin de choisir la solution offrant le meilleur équilibre entre sécurité, efficacité et durabilité du résultat.

Expérience spécialisée en neurochirurgie vasculaire

Le PD Dr méd. Thomas Robert a effectué une formation spécialisée en neurochirurgie vasculaire et en chirurgie complexe de la base du crâne au Centre hospitalier de l’Université de Montréal – CHUM, sous la supervision du Prof. Michel W. Bojanowski.

Cette expérience lui a permis d’acquérir des compétences spécifiques dans la microchirurgie des anévrismes cérébraux, les techniques de contrôle vasculaire et les voies d’abord de la base du crâne.

Le Dr Robert et la Dre méd. Sara Bonasia disposent d’une importante expérience dans l’évaluation et le traitement des anévrismes cérébraux, avec au total plus de 200 interventions de clipping.

Les interventions sont réalisées à la Clinique La Source à Lausanne, dans un environnement spécialisé disposant des technologies nécessaires à la neurochirurgie vasculaire moderne.

Une évaluation personnalisée

Chaque anévrisme présente des caractéristiques différentes.

Une consultation spécialisée permet d’analyser précisément les examens radiologiques, de comparer les différentes options thérapeutiques et de définir une stratégie personnalisée.

Vous souhaitez un avis spécialisé ?

Nous proposons une évaluation neurochirurgicale personnalisée, avec analyse de vos symptômes et de votre imagerie cérébrale. Vous pouvez nous écrire via le formulaire ou par email : segretaria@neurochirurgia-robert.ch